海南医保支付标准已执行！“福建模式”年内或推广

添加日期：2018年1月4日 阅读：3067

新年伊始，盼了一年的国家版“医保支付标准”虽然尚未出台，海南省的医保支付标准已经于1月1日暂行。

继福建省之后，海南省赶年底发布了《海南省基本医疗保险药品支付暂行标准》(简称《暂行标准》)，明确自2018年1月1日起执行。

《暂行标准》就公立医疗机构、非公立医疗机构医保药品，国家谈判的36种药，麻醉、第*类精神药品等的支付标准问题，分别做出规定



公立医疗机构医保药品：

网上采购中标的药品，医保支付标准以省药品集中采购平台中标价为准;

网上采购直接挂网的药品，医保支付价格以实际采购价格为准，但不得超过采购平台挂网报价;

网下采购的药品，医保支付标准以药品的实际进货价为准;

带量采购的药品按实际采购价格支付。

非公立医疗机构医保药品：

采购省药品集中采购平台中标的药品，医保支付标准以药品的实际进货价加15%上浮，但不得超过省药品集中采购平台中标价格加15%上浮;

采购省药品集中采购平台直接挂网的药品，医保支付价格以药品的实际进货价加15%上浮，但不得超过省药品集中采购平台直接挂网报价加15%上浮;

网下采购的药品，医保支付标准为药品的实际进货价加15%上浮，但不得超过本统筹区同级公立医疗机构的采购价加15%上浮。

此外，通过国家谈判进入2017年版国家药品目录的36种药品的医保支付标准，按照国家规定执行。而麻醉、第*类精神药品，医保支付标准以药品实际进货价格为准，但不得超过国家发改委公布的*高零售价格。

参考价依情况设置

“实际采购价”是关键

2017年2月，人社部时隔八年发布新版医保目录，但业界更为关注的医保支付标准却迟迟悬而未决。

根据2015年国务院下发医改重点工作安排时间表，医保支付标准应于当年9月完成。此后，虽然有多个版本的医保支付标准征求意见稿在业界流传，但始终没有正式发布。

关于医保支付标准制定的难点，据人社部社会保障研究所医疗保险室副主任董朝晖在第三十一届中国医药产业发展高峰论坛会议中介绍，医疗机构市场无法形成市场参考价是其中重要原因。

海南省在制定医保支付暂行标准时，将参考价依照不同情况设定，如果是中标药品就以“中标价”为准，挂网采购药品，则以“药品实际采购价格”为支付依据，带量采购则依“实际进货价”……以“实际价格”这一动态量，作为标准，使参考价更灵活。此外，“不得超过”的限制要求，也可较好地体现医保控费的作用。

学习福建

集中医保职能统筹药品采购

2017年9月，海南省发布《关于设立海南省医疗保障管理局的通知》，学习福建把人社、卫生计生、民政等部门职能合并，设立海南省医疗保障管理局、“医保办”。

长期以来，医保与药品采购是分离的，卫计委在药采中起主导作用，而负责“买单”的医保部门却不参与“点菜”，这导致了药品采购中权责不清等问题。

2016年7月，福建省成立福建省医疗保障管理委员会，下设办公室，由三明市原市委常委、宣传部长、市医改领导小组组长詹积富任该办公室主任，并将药品集中采购职能也归到了医保办。

8个月后(2017年3月8日凌晨)，福建省医保支付标准出炉，这也是各省市中的第*个医保支付标准。

和以往医保报销按照甲类(**报销)和乙类(80%报销)的规则不同，福建省医保办按照诊疗用药、辅助用药、常用药等划分对药品的报销比例进行了区别，有**、90%、80%、70%、50%等多个比例。

在福建省的规则中，符合2017版国家医保药品目录内的品种，医保基金按规定给予支付;对于目录中有适应症限定范围的，只有在限定范围内使用才给予支付。中成药注射剂中，非国家基药的不予支付。

可以说，福建省的医保支付标准充分体现了医保在控费上的强硬姿态。虽然，从海南省医保支付的《暂行标准》中，尚且不能明确感觉到类似的“铁血”，但从学习福建省的趋势上看，这只是时间问题。

警惕垄断

医保支付标准仍存“难点”

不仅仅是海南，“福建医保办模式”也在去年，陆续登陆安徽、辽宁盘锦，和广东省政府的医改“十三五”规划，大有今年在全国推广之势。

业界猜测，医保支付标准，以福建为蓝本也未可知。

但，人社部社会保障研究所医疗保险室副主任董朝晖也曾指出，医保支付标准设置的另一个难点，是内部机制问题。也就是说，医保作为单一支付方，与发改委、药品招标办一样，面临着“垄断”问题。如果医保支付标准在市场之外，则定价信息难以获得，一如像当年的发改委定价;如果医保直接入市采购，则面临购买方垄断，也将打乱市场机制。

显然“福建模式”尚未解决垄断问题，关于医保办独揽大权的争议，从未中断。

因此，分析人士认为，虽然“福建模式”可以解决医保职能分散，责任不清等问题，将力量集中起来，形成合力，通过医保支付，在一定程度上达到了控费的目的，但从长远看，比起设置医保支付标准，形成健康的市场机制，防止医保形成垄断，才是重中之重。



责任编辑：赵帅超 WWW.1168.TV 2018-1-4 14:15:04

文章来源：